Żywienie pacjentów bolączką polskich szpitali – P. Łęgowik

Żywienie pacjentów bywa bolączką polskich szpitali. Jak to możliwe, że pacjent po zakończonej hospitalizacji jest jeszcze bardziej niedożywiony niż zanim trafi do szpitala? Dieta szpitalna powinna być integralną częścią leczenia, wspomagać proces farmakologiczny, a także poprawiać stan odżywienia pacjenta. Jak jest w rzeczywistości? Dopiero ostatnie zmiany w dietach pacjentów to pokłosie raportu Najwyższej Izby Kontroli wydaje się, dążą do powolnej poprawy standardu żywienia w polskich szpitalach.

Nie choroba, a niedożywienie pacjentów zbiera swoje żniwa?

W 2018 roku szacowano, że 30 proc. pacjentów głodowało, a 70 proc. wychodziło ze szpitali w stanie niedożywienia. Z kolei co dziesiąty pacjent miał wyniszczony organizm z powodu niskiego stanu odżywienia, a 75 proc. przez nieodpowiednią dietę zmagało się z powikłaniami pooperacyjnymi. Link

Według definicji Europejskiego Towarzystwa Żywienia Klinicznego i Metabolizmu „niedożywienie to stan wynikający z braku wchłaniania lub braku spożywania składników odżywczych, który prowadzi do zmiany składu ciała (zmniejszenia wolnej masy tłuszczowej i masy komórkowej), upośledzenia aktywności fizycznej i psychicznej organizmu oraz wpływa niekorzystnie na wynik leczenia choroby podstawowej”.

Niedożywienie to zjawisko powszechnie występujące w placówkach opieki zdrowotnej. Często niedożywienie diagnozowane jest po przyjęciu do szpitala. W trakcie hospitalizacji ten problem może zniknąć lub pogłębić się i doprowadzić do wyniszczenia organizmu. Niesie ono ryzyko poważnych powikłań zdrowotnych i konsekwencji społeczno-ekonomicznych, dlatego priorytetem polityki zdrowotnej powinno być nakłanianie władz szpitali oraz decydentów opieki zdrowotnej do podjęcia środków w walce z problemem niedożywienia w szpitalach. Niedożywienie to problem globalny, szacuje się, że 20 mln dorosłych jest zagrożonych niedożywieniem w Unii Europejskiej, a w całej Europie to aż 33 mln osób. To oznacza, że około 1 na 4 dorosłych hospitalizowanych pacjentów może być niedożywiona.

W 2018 roku Najwyższa Izba Kontroli ogłosiła wyniki kontroli żywienia w polskich szpitalnictwie przeprowadzonej w latach 2015-2017. Dieta szpitalna powinna wspomagać proces leczenia i rekonwalescencję, a także być dobierana indywidualnie do pacjenta, odpowiednio zbilansowana i dopasowana do danej jednostki chorobowej. Taki powinien być stan pożądany, jednak jak stwierdzono odbiegał on znacząco od rzeczywistości. Podjęto kontrolę, która skupiała uwagę, czy szpital zapewnia pacjentom prawidłowe wyżywienie. W szczególności zbadano potencjał ochrony zdrowia do zapewnienia warunków dla prawidłowego żywienia, wartość odżywczą i adekwatność diety do potrzeb pacjenta, a także rzetelność nadzoru nad żywieniem. Podmiotem badań było Ministerstwo Zdrowia i 20 szpitali (po 10 korzystając z własnej kuchni i usług cateringowych). Wynik? W większości skontrolowanych placówek medycznych posiłki podawane pacjentom były przygotowane z niskiej jakości surowców, o niewłaściwych wartościach energetycznych i odżywczych.

Niedobory składników mineralnych i witamin mogą powodować m.in. odwapnienie, zmiękczenie i zniekształcenie kośćca, niedokrwistość, niedotlenienie tkanek, a także obniżenie odporności.

Co więcej posiłki były małowartościowe, niezgodne z aktualnymi zaleceniami piramidy żywieniowej. Pacjentom serwowano m.in. potrawy trudnostrawne i bogate w nasycone kwasy tłuszczowe, ryby konserwowe lub hodowane w wodach zanieczyszczonych, duże ilości mięsa czerwonego czy tłustych przetworów mięsnych. Dodatkowo, posiłki były ubogie w ryby morskie i warzywa.

W kolejnych latach, w 2020 organy Państwowej Inspekcji Sanitarnej obejmowały nadzorem 1 006 bloków żywienia w szpitalach, w których organy PIS przeprowadziły 332 kontrole sanitarne, w tym 37 kontroli interwencyjnych. W trakcie powyższych działań zaobserwowano m.in. na 216 skontrolowanych szpitali, mających kuchnie na potrzeby pacjentów stwierdzono nieprawidłowości w 1 placówce poprzez niespełnienie wymagań sanitarno-higienicznej, a w 18 szpitalach stwierdzono błędy dot. żywienia pacjentów. Do najczęściej powtarzających się uchybień w zakresie żywienia pacjentów należały nieprawidłowo skomponowane jadłospisy, w których m.in. brakowało białka pełnowartościowego, tj. białka zwierzęcego, niska podaż warzyw i owoców, a także niewystarczająca ilość mleka lub przetworów mlecznych. Mając na uwadze wnioski i rekomendacje NIK Główny Inspektor Sanitarny polecił organom Państwowej Inspekcji Sanitarnej objęcie szpitali wzmożonych nadzorem, w których w latach poprzednich stwierdzono nieprawidłowości. W ramach nadzoru jest realizowany Program oceny stanu żywienia pacjentów w szpitalach i zakładach opieki zdrowotnej na podstawie jadłospisów/posiłków.

Czy polskie szpitale widzą potrzebę dietetyka w kadrze medycznej?

W kolejnej części raportu zawrócono uwagę na brak zasad w zatrudnieniu dietetyka w szpitalu. Według Instytutu Żywności i Żywienia, model pożądany to taki, w którym rola dietetyka skupia się na ocenie stanu odżywienia, ocenie jakości żywienia, nadzoru bieżącego sposobu żywienia i edukacji pacjentów. Stwierdzono, że na dietetyku spoczywa nadmiar zadań, mowa tu o szpitalach zatrudniających dietetyków – jeden dietetyk opiekował się od 76 do 740 pacjentami. Z kolei część szpitali w ogóle nie widziała potrzeby udziału dietetyka w procesie żywienia pacjentów. Na szczęście kwestia żywienia zbiorowego w szpitalach nie stoi w miejscu, a kolejnym krokiem milowym w tej sprawie jest ubiegłoroczny projekt dotyczący wymagań obowiązujących przy prowadzeniu żywienia w szpitalach². Niestety pomija on kilka istotnych kwestii takich jak, wymogu zatrudnienia odpowiedniej ilości dietetyków w strukturach szpitali, co powoduje skrajnie niską ilość dietetyków w szpitalu lub ich brak. Kolejną istotną kwestią jest szereg błędów merytorycznych i braku sprecyzowania katologu diet szpitalnych, których część jest niezgodna z obowiązującymi standardami leczenia żywieniowego, a także jednoznacznego odróżnienia żywienia zbiorowego w szpitalu od leczenia żywieniowego. Zbyt niska ilość dietetyków w szpitalu uniemożliwia edukację żywieniową pacjentów w konkretnym schorzeniu, z którym się zmagają. Budowanie świadomości jest jednym z nieodzownych czynników profilaktyki i zapobieganiom chorobom metabolicznych, które obecnie są określane jako cywilizacyjne. Budowanie prawidłowych nawyków żywieniowych, edukowanie w oparciu o zalecenia Piramidy Żywieniowej jest podstawą w dietoterapii. Zatrudnienie dietetyka na każdym oddziale wpłynęłoby na monitorowanie prawidłowej dystrybucji posiłków, możliwości edukacji żywieniowej pacjentów, udziału przy zleceniu i bilansowaniu diet, współpracy z lekarzem prowadzącym odnośnie fortyfikacji diety składnikami mineralnymi czy witaminami lub zastosowaniu żywienia dojelitowego lub pozajelitowego. Między innymi Polskie Towarzystwo Dietetyki, które na posiedzeniu zarządu, przyjęło negatywne stanowisko w sprawie tego projektu³.

– Określenie zasad i wymagań przy prowadzeniu żywienia zbiorowego w szpitalu jest niezwykle istotne zarówno dla pacjentów, którzy wymagają podaży odpowiedniej ilości energii i składników odżywczych, ale również dla dietetyków odpowiedzialnych za planowanie bądź nadzorowanie procesu żywienia pacjentów. Niestety proponowane rozporządzenie w tym zakresie jest bardzo nieprecyzyjne– czytamy w piśmie Polskiego Towarzystwa Dietetyki.

Żywienie zbiorowe w szpitalach w Polsce. Co właściwie obejmuje i jak dana struktura organizacyjna ma wpływ na jakość świadczonych posiłków?

Organizacja żywienia zbiorowego w szpitalach obejmuje strukturę organizacyjną, infrastrukturę, zasoby ludzkie, prowadzenie procesów technologicznych i ekonomikę żywienia. Struktura organizacyjna szpitalnego żywienia zbiorowego jest fundamentalna i może przybierać różnych form w postaci własnego bloku żywienia umiejscowionego na terenie szpitala lub w innej lokalizacji produkujący posiłki na potrzeby danej placówki lub kilku oddziałów szpitalnych, zleceniem usług zewnętrznej firmie cateringowej z wydzierżawieniem pomieszczeń w bloku żywienia lub dysponującej własnym zapleczem, tzw. outsourcing. W większości szpitali dominuje tradycyjna forma organizacji żywienia, które dysponują własnym blokiem żywienia, przygotowując posiłki na miejscu. Coraz bardziej popularne w Polsce staje się korzystanie z usług zewnętrznych firm cateringowych. Najwyższa Izba Kontroli porównała dominujące struktury organizacyjne żywienia zbiorowego w polskich szpitalach, między tymi, które dysponują własną kuchnią a korzystających z usług cateringowych.

Średni dzienny koszt surowców użytych do przygotowania posiłków w szpitalach prowadzących własną kuchnią mieścił się w zakresie od 3,70 zł do 8,46 zł. W szpitalach korzystających z usług firm cateringowych nie udało się tego zbadać i ustalić. Jak podaje Najwyższa Izba Kontroli już w 2018 r. informowała, że brak jest norm w funduszach na żywienie pacjentów.

Dobową stawkę wyżywienia w szpitalu ustala dyrektor, który w świetle prawa żywnościowego jest podmiotem działającym na rynku spożywczym i decyduje jak jest zorganizowane żywienie.

Średni koszt posiłków to suma składników spożywczych, które trafiają na talerz w trzech posiłkach dziennie. W 2021 roku w przeliczeniu na pacjenta wynosił on około 9 zł. Obecnie szacunki wskazują na kwotę między 6 a 11 zł. Jednak w obecnej dobie inflacji ceny surowców wzrastają, więc niewykluczone, że bez dodatkowych funduszy stawka żywieniowa będzie po prostu malec, a problem wyżywienia się pogłębiał …

Krokiem milowym w zakresie szpitalnego żywienia jest pilotażowy program „Standard szpitalnego żywienia kobiet w ciąży i w okresie poporodowym – Dieta Mamy”.

W związku z postulatami o konieczności zmian w zakresie zasad i norm żywienia w szpitalach, w tym głównie z zaleceniami pokontrolnymi NIK, opracowano pierwszy rządowy program. Na początku został on realizowany w charakterze pilotażowym, zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2019, dwa lata później ustawa oficjalnie została wdrożona w życie. Program kompleksowo określa i uszczegóławia standardy żywienia szpitalnego. Celem programu jest podniesienie jakości żywienia pacjentek, zwiększenie komfortu hospitalizacji oraz promowanie zasad zdrowego odżywiania i dobrych nawyków żywieniowych. Do realizacji wspomnianego Programu zaproszone są wszystkie placówki medyczne mające podpisaną umowę z Narodowym Funduszem Zdrowia. Przystąpienie do Programu zapewnia dostarczenie dodatkowych środków pieniężnych na pacjentkę, ok. 20 zł. Wzrost stawki żywieniowej zwiększa dzienny średni koszt talerza i poprawia jakość świadczonych posiłków.

Zapowiedzi Ministra Zdrowia o reformie funduszu wsparcia szpitali – hit czy kit? Co z projektem rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie wymagań obowiązujących przy prowadzeniu żywienia w szpitalach.

Podczas 15. edycji Kongresu Gospodarczego Minister Zdrowia Adam Niedzielski został zapytany o projekt ustawy modernizacji polskiego szpitalnictwa. Minister zapowiedział4, że następuje przeformułowanie, które zapewniłoby wsparcie szpitali, będących w trudniej sytuacji finansowej.

Wsparcie polskich szpitali jest na tyle ogólnym stwierdzeniem, że nie powinno jedynie sprowadzać do wyremontowania i unowocześnienia placówki, kiedy otwarto nowo wyremontowane oddziały chorób wewnętrznych i reumatologicznych w Międzychodzie. Polska Służba Zdrowia wymaga zreformowania na nowo, holistycznego podejścia do pacjenta, z uwzględnieniem potrzeb żywieniowych podopiecznych, a przede wszystkim zwiększeniem nakładów finansowych na świadczenia zdrowotne. Jak to wygląda w praktyce? Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało, że nie zamierza wprowadzać zmian w żywieniu szpitalnym, co oznacza, że koszty związane z dietą szpitalną nie będą rozliczne osobno, a będą wchodzić w zakres ogólnej puli przeznaczonej na świadczenia zdrowotne. Zmiany będą obejmować tylko zasady przy prowadzeniu żywienia szpitalnego. Dzięki osobnemu rozliczeniu kosztów związanych z dietą szpitalną, nastąpiłby wzrost średniej stawki żywieniowej na pacjenta, a to poprawiłoby jakość świadczonych posiłków, skrócony czas rekonwalescencji i walkę z niedożywieniem.

Wnioski ogólne NIK. I wizja na zmianę, czy ubiegłoroczny projekt Ministerstwa Zdrowia poprawi polski system zdrowia w zakresie żywienia?

Według ostatniego raportu, z 2018, Najwyższa Izba Kontroli stwierdza, że polski system ochrony zdrowia nie gwarantuje prawidłowego żywienia pacjentów w szpitalach. Obowiązujące w Polsce przepisy nie określają między innymi norm żywieniowych w szpitalach, wymagań zdrowotnych czy zasad zatrudniania dietetyków na oddziałach szpitalnych, którzy pełnią ważną rolę w zakresie świadczeń odpowiednio zbilansowanych posiłków będących elementem leczenia, a także w edukacji żywieniowej pacjentów. Luki prawne w obowiązujących przepisach, nierzetelny nadzór żywienia pacjentów oraz niskie nakłady finansowe na świadczenie posiłków skutkowały tym, że pacjent dostawał nieadekwatne do stanu zdrowia posiłki, przygotowane z surowców niskiej jakości, o obniżonej wartości energetycznej i odżywczej, podsumowując świadczone żywienie nie spełniało swojej podstawowej funkcji – nie wspomagało procesu leczenia i nie zapewniało szybkiego powrotu do zdrowia. Od tego czasu do ubiegłego roku jesteśmy świadkami potencjalnych zmian. Krokiem milowym jest obwieszczenie programu pilotażowego dla kobiet w ciąży i połogu, który jest pierwszych rządowym projektem poprawiającym jakość wydawanych posiłków dla hospitalizowanych kobiet w ciąży. Co więcej, Ministerstwo Zdrowia próbowało zrobić krok dalej i opracować projekt rozporządzenia w sprawie wymagań obowiązujących przy prowadzeniu żywienia w szpitalach, jednak obecnie jest on na etapie konsultacji publicznych. Publikacja dokumentu cieszy, ale pozostawia on wiele do życzenia. Obowiązujące działania Ministerstwa Zdrowia na rzecz modernizacji polskich szpitali pomijają regulacje prawne do spraw żywienia pacjentów w szpitalach, a także zwiększenia nakładów pieniężnych, w tym wyodrębnienia dobowego wyżywienia pacjentów, które nie powinno być wliczane do ogólnej puli finansowych świadczeń zdrowotnych, a rozliczane osobno.

Inne źródła:

https://www.rynekzdrowia.pl/Finanse-i-zarzadzanie/Talerz-szpitalnego-jedzenia-coraz-drozszy-Za-9-zl-dziennie-pacjenta-juz-nie-da-sie-nakarmic,233985,1.html

https://cowzdrowiu.pl/aktualnosci/post/jedzenie-w-szpitalach-mz-ma-juz-propozycje-diet

https://cowzdrowiu.pl/aktualnosci/post/eksperci-o-zywieniu-w-szpitalach-bez-pieniedzy-lepiej-nie-bedzie

Więcej artykułów autorki.