Surgeons interacting with each other in operation room at hospital

Gdy psuje się część w samochodzie, wymienia się ją u mechanika (lub ze szwagrem, jak kto woli). Czy kiedy część ciała niedomaga, również można ją zamienić na lepszą? Czasem tak. Tym jest przeszczepienie: darem nowego życia, które otrzymuje się dzięki ogromnemu postępowi medycyny oraz ludzkiemu dobru.

Co, od kogo i dla kogo

Jak właściwie dochodzi do tego, że ktoś otrzymuje nowy narząd? Sam proces jest skomplikowany, a opis zanudziłby szanownych Czytelników na śmierć, więc będzie możliwie skrócony. Zazwyczaj schemat jest następujący: chory dowiaduje się, że może mieć przeszczep. Jest badany bardzo szczegółowo, czy będzie to dla niego korzystne. Następnie trafia na listę oczekujących, szuka się dla niego dawcy, aż wreszcie następuje upragniony moment i sprawny organ zastępuje zepsuty. Potem przez bardzo wiele lat, zazwyczaj nawet do końca życia jest sprawdzany stan jego zdrowia. Wszystkie te punkty są tak bardzo złożone, że nawet powstała osobna specjalizacja, by pacjenci przechodzący przez tę terapię mieli możliwie dobrą opiekę.

Dlaczego nie każdy z zaawansowaną chorobą serca czy nerek jest wpisywany na listę potencjalnych biorców? Ponieważ nie dla każdego taka forma leczenia jest najbardziej odpowiednia. Niektórzy są już tak chorzy, że nie przeżyliby operacji, albo nie przedłużyłaby ona znacząco ich życia (więcej o terapii daremnej i jej nieetyczności opowiadam w jednym z odcinków podcast „Rozmowy bez recepty”). U innych z kolei choroba nie jest na tyle zaawansowana, żeby była konieczna taka wymiana. Liczba dawców jest ograniczona, kolejki bardzo długie i o wiele chętniej przekazuje się organy ludziom, dla których to ostatnia deska ratunku. Z drugiej strony można powiedzieć, że w miarę czekania i tak będzie coraz gorzej, a dzięki szybszemu przeszczepieniu uniknie się powikłań choroby. Takie podejście także wydaje się sensowne, od lat toczy się gorąca dyskusja, które z nich byłoby bardziej odpowiednie.

Bodaj najciekawszą częścią jest to, od kogo można wyciąć, co jest potrzebne. Najbardziej znaną opcją jest pobranie od osoby zmarłej. Nie jest to jednak normą: szpik kostny, nerkę czy część wątroby można pobrać od żywego człowieka (do tego na tyle zdrowego, by utrata tego organu mu nie zaszkodziła). Jeszcze ciekawszą opcją jest to, że dawcą i biorca może być czasem ta sama osoba – dzieje się tak przy niektórych chorobach, gdzie przeszczepiany jest szpik kostny. Nieco osobną kategorią, która brzmi jak wyjęta żywcem z filmów sci-fi, jest przekazanie organów od innych gatunków. Tak zwane ksenotransplantacje (xenos – obcy) to dopiero raczkująca dziedzina, możliwa dzięki genetycznemu podobieństwu świń czy małp do człowieka (i nie chodzi jedynie o charakter). Pierwsze próby się dzieją, być może za kilka lat doprowadzą do rewolucji w transplantologii.

 

Szukając igły w stogu siana

Najtrudniejszym elementem przeszczepowej układanki jest dopasowanie dawcy i biorcy. Wydaje się, że skoro wszyscy jesteśmy ludźmi, to nasze organy są do siebie podobne. Niestety, nie jest tak pięknie. Różnimy się nie tylko wzrostem, kolorem oczu, rozmiarem buta czy grupą krwi. Okazuje się, że na powierzchni komórek naszego ciała znajdują się specjalne cząsteczki, które przekazują informację, że należą do nas. Są one bardzo ważne w działaniu układu odpornościowego: komórki nowotworowe i drobnoustroje mają je inne, co jest znakiem dla organizmu, by je zniszczyć. To, co pozwala nam przeżyć, jednocześnie powoduje, że znalezienie kogoś, kto by miał układ tych cząstek bardzo podobny do nas, można porównać do szukania igły w stogu siana.

Można porównać je do zestawu cech danego człowieka. O ile brunetów czy osób o wzroście około 170 cm jest bardzo wielu, to znalezienie bruneta urodzonego na Mazowszu w maju 1990 roku, o wzroście 170 cm, z szarymi oczami, o rozmiarze buta 43, o wybuchowym charakterze jest już znacznie trudniejsze. Właśnie takiego stopnia szczegółowości poszukuje się, gdy próbuje się znaleźć kogoś, kto by miał odpowiednio podobne wspomniane cząstki na powierzchni komórek. Nie jest to jednak niemożliwe – po pewnym czasie szukania może się uda natrafić. Gorzej mają ci, których zestaw jest rzadki – trzymając się porównania, niewiele jest osób o wzroście powyżej 2 metrów, lub blondynów z bardzo ciemnymi oczami. Tacy pacjenci być może nigdy nie znajdą swojego „bliźniaka genetycznego”.

Co by się stało, gdyby zignorować konieczność dopasowania genetycznego? Organizm potraktowałby nowy organ jak intruza. Nie zna zasad savoir-vivre, więc nie poprosi o opuszczenie go, a zaatakuje z całą siłą. Efektem byłoby tzw. odrzucenie przeszczepu – nowa tkanka przestałaby pełnić swoja funkcję, powstałby stan zapalny, a przy braku reakcji i wycięciu jej pacjent by umarł. Właśnie dlatego tak dokładnie sprawdza się zgodność tkankową.

Sukces za wysoką cenę

Samo znalezienie dawcy i przeżycie operacji nie oznacza, że chory nie będzie miał żadnych problemów. W większości przypadków aż do końca życia będzie musiał brać specjalne leki, które zapobiegają odrzuceniu przeszczepu. Dlaczego? Ponieważ za wyjątkiem bliźniąt jednojajowych nie ma dwóch identycznych genetycznie ludzi na świecie. Wyżej opisane dobieranie odbywa się w ramach tych najbardziej istotnych cząstek zgodności. Nawet, gdyby znaleźć opisanych brunetów urodzonych w maju, to i tak wyglądaliby nieco inaczej. Tak samo jest z organami. Dlatego konieczne jest oszukiwanie organizmu. Dzięki tym lekom, zwanych immunosupresyjnymi (czyli obniżającymi sprawność układu odpornościowego), oszukuje się nieco organizm. Ignoruje on niewielkie różnice, które są nie do uniknięcia, i nie atakuje nowego organu.

Niestety, to miecz obosieczny. Niemożliwe jest, by działały wybiórczo tylko na tą jedną część ciała. Na każde przeziębienie, każde zakażenie będzie reagował słabiej. Atakować go będą patogeny, które dla większości populacji są niegroźne. Co gorsza, leczenie trwa dłużej, bo zdezorientowane przez leki komórki odpornościowe – niczym pijani żołnierze – będą mniej sprawne. Co gorsza, nie są to tylko zakażenia; okazuje się, że częściej niż w populacji ogólnej ci chorzy zapadają na nowotwory jak chłoniaki czy mięsaki. Co ciekawe, w przypadku przeszczepu szpiku istnieje konieczność przyjmowania tych leków znacznie krócej, bo jedynie około roku – nowy szpik zastępuje zupełnie stary, a organizm uznaje go za w pełni „swojego”.

Co z etyką?

Rozważania na temat transplantacji nieodmiennie wiążą się z pytaniem: czy to na pewno etyczne? Wątpliwości te wynikają z kilku źródeł. Pierwszym z nich jest obciążenie pacjenta zarówno podczas samej procedury, jak i po niej. Gdy jednak się spojrzy na sprawę kompleksowo, to przy odpowiednio przeprowadzonej procedurze kwalifikacji ostatecznie się okazuje, że zazwyczaj gra jest warta świeczki. Chorzy na serce niedomagając tak bardzo, że niemal nie ruszają się z łóżka są w stanie wrócić do życia społecznego i zawodowego (niektórzy nawet tworzą drużyny sportowe). Pacjenci z białaczkami, którzy bez nowego szpiku zmarliby w krótkim czasie, żyją jeszcze wiele lat. Wszyscy oni są objęci opieką, która minimalizuje skutki uboczne przyjmowania leków immunosupresyjnych, i w większości mówią, że jakość życia przed i po przeszczepie jest duża, na korzyść czasu po nim.

Inną kwestią jest dobór dawcy. Wątpliwości co do orzekania śmierci mózgu opisałam w wyżej zalinkowanym odcinku podcastu. Sprawa wygląda nieco inaczej, gdy chodzi o dawcę żywego. Prawo polskie w miarę dokładnie określa, kto nim może zostać – w miarę, ponieważ występuje tak określenie „innej osoby, jeśli uzasadniają to szczególne względy osobiste”. Może być to więc np. partner, sąsiad, przyjaciel. To, czy rzeczywiście istnieją takie względy, ocenia sąd. Nietrudno jednak wyobrazić sobie sytuację, gdy potencjalny biorca umawia się z kimś, kto może zostać dawcą, że w zamian za pewien zysk (pieniądze, przysługa, awans w pracy itd.) ustalą wspólną historię życia, tak, by wypaść wiarygodnie. Jedni powiedzą, że nie będzie to nieetyczne – chodzi przecież o zdrowie potrzebującego. Inni stwierdzą, że jest to przede wszystkim motywowane zyskiem, to specyficzny rodzaj transakcji i nie ma to nic wspólnego z dbaniem o dobro bliźniego.

Niebezpieczeństwo czai się również w tym, jak traktuje się potencjalnego dawcę, który jest jeszcze żywy, jednak prawdopodobnie niedługo będzie martwy. Widzenie w nim nie kogoś, kto potrzebuje troski w ostatnich chwilach życia, a jako „pojemnik na cenne tkanki” to odruch, który może powstać zupełnie nieświadomie. I to nie tylko wśród personelu medycznego, ale także w chorych oczekujących na nowy narząd i ich rodzinach. Może to wręcz prowadzić do działań bliskich eutanazji lub wręcz nią będących, lub wywieranie presji na nie. To kwestie bardzo delikatne, płynne. Nie istnieją też w przestrzeni publicznej, trudno ich też szukać w materiałach dla lekarzy, którzy zajmują się tą dziedziną. Nie wynika to z jakiejś formy „neokanibalizmu”, jak niektórzy przekonują, raczej tabu, przez które bardzo trudno się przełamać, przyznać przed sobą, a więc i zwalczać.

Tematem, który mocno porusza opinię publiczną, jest zgoda na pobranie po śmierci. W Polsce obowiązuje model zgody domniemanej. Oznacza to, że z góry zakłada się, że każdy wyraża zgodę na to, by po śmierci jego narządy mogły zostać pobrane do przeszczepu – chyba, że zgłosił swój sprzeciw. Można to zrobić osobiście lub listownie w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów. Czy to jednak znaczy, że jeśli nie było takiego zgłoszenia, tkanki będą pobrane zawsze, gdy lekarze uznają, że się nadają? Nie. Równoważnymi formami jest złożenie pisemnego oświadczenia z własnoręcznym podpisem, lub ustne w obecności dwóch – jak to ujmuje ustawa – bezstronnych świadków. Właśnie to określenie jest kłopotliwe w interpretacji. Nie istnieje konsensus, czy do takich zalicza się najbliższa rodzina, albo leczący danego pacjenta. Można więc wyobrazić sobie bardzo przykrą sytuację, gdy bliscy, negatywnie nastawieni do pobierania narządów po śmierci, wykłócają się z transplantologiem, czy są bezstronni. By uniknąć takich sytuacji, pyta się rodzinę, czy wyraża zgodę na taki zabieg. Nawet jeśli nie ma absolutnej pewności, że dana osoba za życia wyraziła sprzeciw, by nie generować niechęci społecznej, w razie odmowy odstępuje się od pobrania.

Co dalej?

Zapotrzebowanie na organy jest coraz większe, a dawców nie przybywa wystarczająco szybko, by je pokryć. Stąd próby znalezienia innych źródeł. Są to nie tylko wymienione wyżej ksenotransplantacje. Sama idea budzi zrozumiałe zdziwienie, a nawet obrzydzenie czy sprzeciw. Droga będzie wyboista nie tylko ze względu na opór społeczny. Jedyny pacjent, któremu dotychczas wszczepiono serce świni (miało to miejsce w styczniu tego tj. 2022 roku), zmarł po dwóch miesiącach. Nie wiadomo, z jakiego powodu. Być może konieczne jest zmodyfikowanie leczenia immunosupresyjnego, użycie zupełnie innych leków. Niewykluczone też, że przyczyna jest ukryta tak głęboko, że obecny stan wiedzy nie jest wystarczający na odkrycie jej. Podejmowanie kolejnych prób to duże ryzyko, zarówno pod względem możliwości nieudania się, jak i wzrastającego niezadowolenia społeczeństwa. Z drugiej strony podobna sytuacja miała miejsce przy pierwszych przeszczepach serca w Polsce – kto oglądał film „Bogowie”, ten wie, z czym musiał mierzyć się prof. Religa i jego zespół. Obecnie dysponujemy o wiele większymi możliwościami, w tym modelami komputerowymi i sztuczną inteligencją, które mogą być wykorzystywane do poszukiwania odchyleń, wzorców niedostępnych dla ludzkiego oka.

Nie jest to jedyne rozwiązanie. Równolegle, szybko rozwijającą się gałęzią transplantologii są hodowle tkankowe. Po co szukać u kogoś serca idealnego, jeśli można je stworzyć w laboratorium? Idealnie dopasowane być może spowodują, że przyjmowanie leków obniżających odporność zostanie zredukowane do niezbędnego minimum, jedynie w krótkim okresie po transplantacji. Nie jest to pieśń przyszłości. W ten sposób wytwarza się już płaty skóry. W ten sposób wspomaga się leczenie pacjentów po rozległych oparzeniach. Brak skóry powoduje, że organizm jest narażony na nieustanny kontakt z drobnoustrojami czy na utratę wody i elektrolitów, które w niekontrolowany sposób „uciekają” z organizmu. Obecnie możliwe jest wyhodowanie w zaledwie dwa tygodnie sporego płata skóry z własnej tkanki pacjenta, po dodaniu specjalnej pożywki, dzięki której komórki dzielą się o wiele szybciej, niż zwykle. Kto wie, czy w przyszłości nie będą tak powstawać serca, nerki czy płuca?

By Agata Leszczak

Lekarz medycyny, miłośniczka gór, kolarstwa i literatury, szczególnie historycznej