Dobre posiłki, złe decyzje – A. Leszczak

Wyżywienie w szpitalach publicznych w Polsce przeszło w ostatnich latach długą drogę. Z kategorii „zupełnie niezjadliwe, potencjalne zagrożenie biologiczne” (jak wielu je oceniało) do „znośne, dobre, momentami całkiem smaczne”. Przyczyniła się do tego większa świadomość wpływu, jaki ma odpowiednio zbilansowana dieta, ale przede wszystkim odpowiednie źródło finansowania. Program pilotażowy „Dobry posiłek w szpitalu”, wprowadzony przez Ministerstwo Zdrowia w 2023, zwiększył stawkę wyżywienia dziennego do ponad 25 zł na dzień. Niestety, w poszukiwaniu oszczędności to samo ministerstwo go kończy. Czy to jednocześnie koniec ery pozytywnych zmian? Po co w ogóle odpowiednie wyżywienie i co mają do tego państwowe regulacje zawodu dietetyka?

Nie tylko zbyt niska waga

Dwie suche kromki na śniadanie, podejrzanie wyglądająca mieszanka udająca zupę i plasterek przywiędłej sałatki do połówki pomidora na kolację? To już przeszłość, przynajmniej w większości szpitali publicznych. Do programu „Dobry posiłek w szpitalu” dołączyło prawie 600 placówek, więc około 2/3 w skali kraju. Co oznacza on bezpośrednio? Zwiększenie stawki żywieniowej na pacjenta do 25,62 zł dziennie. Dla porównania: jeszcze kilka lat temu stawka ta nie była ujednolicona i wahała się od około 5 do 15 zł na dzień. Wartości z górnych widełek najczęściej były prywatną inicjatywą szpitali, które przeznaczały dodatkowe środki na ten cel. Nawet uwzględniając inflację i niższe wówczas ceny, nie ma fizycznie możliwości zapewnienia pełnowartościowego wyżywienia dla ludzi z często zwiększonym, specyficznym zapotrzebowaniem. 

Dlaczego jest to tak ważne? Ponieważ nawet 1/3 osób trafiających do szpitali wykazuje cechy niedożywienia. To stan wyjściowy: spośród nich swój stan pogorszy około 7 z 10. Zazwyczaj dotyka starsze osoby, których organizmy są słabsze z racji wieku i współwystępowania innych chorób. To sytuacja bardzo problematyczna z wielu powodów. Niedożywienie bowiem to nie tylko waga zbyt mała w stosunku do oczekiwanej – a wręcz nie zawsze BMI jest zbyt niskie. Pod tym określeniem kryją się różne stany. Od „zwykłego” niedożywienia kalorycznego, gdzie je się mniej, niż wynika to z potrzeb organizmu, przez niedobór poszczególnych składników odżywczych (najczęściej białka), na złożonych sytuacjach kończąc. 

Niebezpiecznym stanem jest sarkopenia, czyli zmniejszona ilość tkanki mięśniowej. Nie chodzi o to, że 70-latek nie wygląda jak Schwarzenegger, ale o skutki. Powoduje to problemy z samodzielnym poruszaniem się: korzystaniem z łazienki, poruszaniem się po domu, ubieraniem się, wyjściem na zakupy, przygotowaniem posiłków czy sprzątaniem. Z czasem dochodzi do efektu kuli śnieżnej, gdzie osłabienie powoduje narastającą niechęć do poruszania się i przejście w fotelowy, aż w końcu łóżkowy tryb życia. Nieco inną, ale też niepożądaną sytuacją jest otyłość sarkopeniczna, gdzie do zbyt małej ilości tkanki mięśniowej dołącza nadmiar tkanki tłuszczowej, dodatkowo obciążając wiele narządów: od stawów zaczynając, na sercu kończąc.

Problem niedożywienia to nie tylko gorsze funkcjonowanie pacjentów. Przekłada się bezpośrednio na pogorszenie przebiegu i wyników leczenia, zarówno w kontekście długości pobytu w szpitalu, liczby powikłań, jak śmiertelności i powtórnych przyjęć do szpitala w krótkim czasie od wypisu. Nie jest to podręcznik żywienia dietetycznego, więc skutki te wymienię skrótowo. To między innymi gorsze gojenie ran i zwiększona tendencja do powstawania odleżyn, większa podatność na zakażenia wewnątrzszpitalne i ich gorszy przebieg, pogorszenie wydolności oddechowej i większe ryzyko konieczności podłączenia wspomagania oddechu aż do respiratora, powstanie zaburzeń rytmu serca, obrzęków, majaczenia i innych zaburzeń psychicznych. Niedobór białek, a szczególnie albumin – jednego z ich typów – pogarsza transport we krwi wielu leków, w tym tak powszechnie stosowanych, jak paracetamol. Zbyt słaby organizm nie udźwignie bardziej skutecznego, ale też  agresywnego leczenia, co jest niezwykle istotne między innymi w onkologii, ale również chirurgii. 

Stan na wczoraj

Problem niedożywienia to więc nie tylko źle wyglądające liczby na karcie z przyjęcia, ale realne, bezpośrednie przełożenie na proces zdrowienia. Świadomość, że leczenie żywieniowe jest komplementarną częścią procesu – obok innych dziedzin, jak dobór odpowiednich badań, leków czy rehabilitacja – rośnie z każdym rokiem. Nadal jednak jest dziedziną niejako w powijakach, wymagającą rozwoju i trwałego umocowania w realiach szpitalnych. Pewne postępy już zaszły. Przy przyjęciu (za wyjątkiem hospitalizacji jednodniowych oraz szpitalnych oddziałów ratunkowych) obowiązkowe jest ocena według skali NRS-2002, która ocenia stan odżywienia i ryzyko niedożywienia. Stosunkowo prosta, pozwala na oszacowanie, czy pacjent potrzebuje interwencji żywieniowej. Jednak przejście od zsumowanych punktów do realnej praktyki nie jest proste. Potrzeba świadomości personelu, wiedzy na temat dostosowania diety i możliwości zapewnienia zindywidualizowania jej. 

Opcją idealną byłoby dostosowanie posiłków pod każdego pacjenta. W praktyce jest to absolutnie niemożliwe, więc najczęściej ogranicza się do wyboru jednego z rodzajów diet. Różnorodność zależy od – coraz częściej – firmy cateringowej dostarczającej posiłki. W standardzie znajdziemy m.in. dietę zwykłą, cukrzycową, lekkostrawną czy zmiksowaną (w formie papki, dla chorych mających trudności z przełykaniem stałych pokarmów). Tam, gdzie oferta jest większa, będzie również wybór opcji wysokobiałkowej, wątrobowej czy nawet wegetariańskiej. Posiłkować się można również dodatkowymi preparatami, jak proszki białkowe czy napoje wysokoenergetyczne. Gdy zachodzi potrzeba, można przejść zupełnie na dietę tzw. przemysłową, w formie gotowych preparatów, do podawania do przewodu pokarmowego za pomocą specjalnych rurek, lub nawet dożylnie (pozajelitowo). Na ostatnia opcja jest najlepiej dopasowana do indywidualnych potrzeb, bo jej skład ustalany jest na podstawie wyników badań laboratoryjnych – każdorazowo wykonywana jest „na zamówienie”.

Osobnym problemem jest spowodowanie lub pogłębienie niedożywienia wygenerowane nie przez samą chorobę, a przez błędne decyzje. Chodzi o sytuację nakazywania pozostawania na czczo zbyt długo lub gdy nie ma do tego wskazań. Kto z nas nie słyszał o sytuacji, gdy ktoś przez trzy dni nic nie jadł, bo miał przesuwane badanie lub operację? Nie wynika to ze złośliwości personelu, a niewłaściwego planowania i zbyt późnego podejmowania decyzji. Co więcej, wytyczne odnoszące się do restrykcji żywieniowych przed zabiegami zmieniają się, łagodnieją. Na rynku zaczynają pojawiać się specjalne napoje przedoperacyjne, składające się z wody, cukrów i elektrolitów. Pacjent pozostaje nawodniony i mniej głodny, więc także spokojniejszy, a po operacji rzadziej dochodzi do powikłań metabolicznych. Nadal jednak najczęściej pozostają ciekawostką, ewentualnie do stosowania po zakupieniu przez samego zainteresowanego.

Stan na dziś

Wróćmy do sytuacji obecnej. Dzienna stawka żywieniowa spada z ponad 25 zł do 21 zł. Minimalnie pocieszający jest fakt, że dla ciężarnych spadek też wynosi 2 zł na dzień. W praktyce spadek w przełożeniu na siłę  nabywczą jest większy – szacuje się, że od 2023 do 2025 roku ceny żywności wzrosły o 8,7%. Co oznacza to w praktyce? Najczęściej posiłki składające się z mniejszej liczby elementów, mniejsze porcje. Przekłada się to na zmniejszoną kaloryczność, gorsze zbilansowanie składników odżywczych. Pozytywny trend, utrzymujący się od paru lat, będzie wyhamowywał. Co gorsza, pula przeznaczona na ten program pilotażowy była wydzielona. Obecnie pieniądze przeznaczone na wyżywienie będą włączone w ogólny budżet – ten sam, z którego finansowane są m.in. badania czy leki. Rodzi to pokusę, by dokonywać „podbierania”, w praktyce jeszcze bardziej obniżając stawkę. Zahaczamy tu o problem wykonywania świadczeń ponad limit zakontraktowania z NFZ – ale to temat na osobny artykuł.

Skąd właściwie pomysł na tę zmianę? Gdy nie wiadomo o co chodzi, chodzi o pieniądze. Jak przyznaje samo Ministerstwo Zdrowia, chodzi o oszczędności, i to niebagatelne: 900 mln złotych. Kwota robiąca gigantyczne wrażenie. Skąd się wzięła? Prawdopodobnie w odniesieniu do kosztów poniesionych w 2024 roku – wyniosła niecałe 890 mln złotych (dokładniejsze podsumowanie jest tutaj). Powstaje jednak pytanie: skoro oszczędności mają wynieść mniej więcej równowartość tego programu, to jak ma się to do przecież nie obciętej do zera, a zmniejszonej puli pieniędzy na wyżywienie? Nie wiadomo, nikt tego nie wyjaśnił. Rzeczywiste oszczędności będą dużo mniejsze – z czegoś trzeba zapłacić szpitalom – a summa summarum może się okazać, że wcale więcej środków w kasie nie zostanie. Nie wiadomo bowiem, jaki wpływ na kwestie ekonomiczne miało zwiększenie nakładów, ewaluacja dopiero przed nami. Na logikę pogorszenie wyżywienia będzie się łączyć z większą liczbą powikłań, a co za tym idzie – większą kwotą przeznaczoną na danego pacjenta. Ocena jednak dopiero przed nami.

Sama mniejsza kwota to nie wszystko. Udział w pilotażu zobowiązywał szpitale do zatrudnienia dietetyka, w wymiarze co najmniej połowy etatu. To znacząca zmiana dla wielu placówek, które wcześniej nie współpracowały z takim specjalistą. Na nim spoczywa odpowiedzialność za skonstruowanie diet w zależności od potrzeb pacjentów oraz prowadzenie konsultacji dietetycznych. Nie jest to proste zadanie, ponieważ brak jednoznacznych, ogólnokrajowych norm dotyczących kaloryczności czy składu posiłków. Wcześniej brakowało osoby bezpośrednio odpowiedzialnej za tworzenie takich norm wewnątrzszpitalnych – wyznaczona osoba, mająca obowiązki skupiające się wokół tylko tego zagadnienia, mogła zająć się tym w pełni. To dla wielu placówek nowość, profesjonalizacja, na którą prawdopodobnie by się nie zdecydowały, gdyby nie program pilotażowy.

Stan na jutro

Formalnie od 1 stycznia tego roku obowiązuje nowe rozporządzenie Ministra Zdrowia w tym zakresie. Część z zapisów jest powtórzeniem tego, co znamy z programu pilotażowego, m.in. o konieczności zapewnienia regularności posiłków, publikacji jadłospisu na stronie internetowej szpitala czy poddawaniu ocenie świeżości dań. Pewnym novum jest konieczność dostosowania diety do wymogów kulturowych lub religijnych – zarówno w kwestii np. diety wegetariańskiej, jak i np. halal lub koszernej. Jak szpitale mają zapewnić to, co nie zdarza się zbyt często, będąc zazwyczaj zależnymi od dostaw z firm zewnętrznych, tego nie wiadomo. Przy rzadziej występujących wymaganiach realizacja prawdopodobnie pozostanie na papierze.

To, czego brakuje, to poza wspomnianą wcześniej stawką żywieniową jest obecność dietetyka jako osoby współuczestniczącej w procesie leczniczym.  Nadal nie pojawił się również zapis dotyczący minimalnej kaloryczności i zawartości części składowych posiłków. Jak komentuje środowisko dietetyczne, rozporządzenie napisane jest tak, by „odbębnić” część formalną, nie jest natomiast nastawione na efekty. Współczesna medycyna jako całość myśli coraz bardziej skutkiem, nie prostą sumą procedur, a także zindywidualizowaniem postępowania. W praktyce takie podejście do problemu jest staniem w miejscu, a nawet cofnięciem się.

Czas przejściowy, na wdrożenie nowych procedur trwa do połowy tego roku. Czy zgłoszenia licznych grup zawodowych będą wzięte pod uwagę – przyjdzie nam zobaczyć. Na razie to, co pozostaje pacjentom w stosunku do zeszłego roku to liczenie na rodzinę (lub sklepiki szpitalne) w kwestii dożywienia.